Al  Dirigente della Polizia  Municipale
del Comune di 
Sant’Agata de’ Goti

OGGETTO:  richiesta autorizzazione autoveicoli accesso centro storico.                        

marca_________________modello______________________targa _________________ 

Il sottoscritto__________________________ nato a_________________________il___/___/_____
e residente a ____________________________ (__) in ______________________________n°___
avendo piena conoscenza delle sanzioni di legge per false o mendaci dichiarazioni 

DICHIARA  SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

[ ]  che  al  31/12/2004 risulta  in anagrafe del Comune di  S. Agata de’ Goti componente del nucleo familiare residente in via __________________________ n. ___ all’interno del centro storico;
[ ]  che è proprietari_ dell’autoveicolo suindicato;
[ ]  che,  oltre  al sottoscritto,  utilizzano  i_  veicol_  suindicat_  i  seguenti   componenti  il  nucleo familiare: ____________________________________________________________________;
[ ]  che  è  dimorante  temporaneo  in  via ________________________________ civ. n. _____ del centro storico di questa  Città;
Per quanto dichiarato
C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione all’accesso nel centro storico in occasione dell’istituzione della Zona a Traffico Limitato e/o Isola Pedonale, sulla base della normativa vigente:

Allega copia fotostatica del documento di circolazione de_ veicol_  suindicat_.

Sant’Agata de’ Goti, addì ___/___/____.

_L_   RICHIEDENTE

Visto: si concede rilascio dell’autorizzazione

IL DIRIGENTE
Cap. Vincenzo  Maddaloni

Richiesta autorizzazione accesso Centro Storico – presentata il __________________ n. ________  
( p r e s e n t a r e   p e r    i  l   r i t i r o   d e l   p e r m  e s s o )