Title: Al Comando Polizia Municipale
Author: SALA
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Al  Dirigente della  Polizia  Municipale
del Comune di 
Sant’Agata de’ Goti

OGGETTO:  richiesta autorizzazione sosta autoveicoli in centro storico.                        Regolamento  Comunale  n. 109  del  02 maggio  2002.

marca__________________modello_________________________targa_______________ 

Il sottoscritto__________________________ nato a_________________________il___/___/_____
e residente a ____________________________ (__) in ______________________________n°___
avendo piena conoscenza delle sanzioni di legge per false o mendaci dichiarazioni 

DICHIARA  SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

[ ]  che  al  31/12/2004 risulta  in anagrafe del Comune di  S. Agata de’ Goti componente del nucleo familiare residente in via __________________________ n. ___ all’interno del centro storico;
[ ]  che è proprietari_ dell’autoveicolo suindicato ( indicare se primo/secondo);
[ ]  che,  oltre  al sottoscritto,  utilizzano  i_  veicol_  suindicat_  i  seguenti   componenti  il  nucleo familiare: ____________________________________________________________________;
[ ]  che  è  dimorante  temporaneo  in  Via ________________________________ civ. n. _____ del centro storico di questa  Città;
[ ]  che, essendo artigiano residente nel territorio comunale, limitatamente all’esercizio della propria attività, necessita dell’utilizzo dell’autoveicolo da lavoro suindicato.
Per quanto dichiarato
C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione alla sosta in centro storico sulla base della normativa vigente:

[ ] a titolo gratuito;

[ ] previo pagamento della somma di:

□ € 50,00 (cinquanta/00);					□ € 25,00 (venticinque/00);

da effettuarsi sul c.c.p. n. 13073820 intestato alla tesoreria comunale di Sant’Agata de’ Goti quale corrispettivo delle spese di rilascio autorizzazione e mantenimento della segnaletica e relativo stallo.
Allega copia fotostatica del documento di circolazione de_ veicol_  suindicat_.

Sant’Agata de’ Goti, addì ___/___/____.

_L_   RICHIEDENTE

Visto: si concede rilascio dell’autorizzazione

IL DIRIGENTE
Cap. Vincenzo  Maddaloni

Richiesta autorizzazione sosta Centro Storico – presentata il __________________ n. ________  
( p r e s e n t a r e   p e r    i  l   r i t i r o   d e l   p e r m  e s s o )