Modulo 4 – FF.OO. 

Al Comandante della Polizia Municipale
di Sant’Agata de’ Goti

Il sottoscritto ……………………………..nato  a………………………..……....il…………………
e residente in……………………………………..alla Via……………………………..…… n. ..…...
in qualità di ……………………………………………………………………………..……………..
ai fini dell’inserimento nella lista dei mezzi autorizzati all’accesso nella Zona a Traffico Limitato del Centro Storico di Sant’Agata de’ Goti per lo svolgimento dei servizi di pubblica utilità,
dichiara
che i sottoelencati veicoli sono utilizzati per lo svolgimento delle attività d’istituto:
veicolo (marca e tipo)	Con segno di riconoscimento	Senza segno di riconoscimento	targa	

				

				

				

				
	
Sant’Agata de’ Goti, __________________
Firma e timbro